Акушерство в Нидерландах
Так в Нидерландах называется одна из самых древних профессий. На наш язык это можно было бы перевести, как повитуха, наверное. Во всяком случае, сейчас у нас этой профессии не существует. Это те люди, которые помогают женщинам во время беременности, в родах и в послеродовом периоде.
190 лет назад правительство Голландии вынесло решение, по которому люди, занятые этой деятельностью должны были получить медицинское образование и пройти обязательные экзамены на профпригодность. Выражаясь по-современному, получить сертификат на право оказывать подобные услуги. С тех пор существуют медицинские училища, в которых готовят фелоскундиге, или мидвайффелоскундиге, или мидвайф - по-английски – это слово нам больше знакомо. И вся Акушерство система родовспоможения в Нидерландах до сих пор построена на этом странно звучащем для нашего уха слове.
Фелоскундиге – центральная фигура в вопросах продолжения рода во всей этой небольшой стране. Это специалисты по нормально протекающему процессу. Изначально в Нидерландах считается, что процесс беременности и родов в лечении не нуждается. Поэтому здоровую беременность они полностью ведут сами, не привлекая врачей. Очень важно, что в компетенцию фелоскундиге входит только здоровая беременность, роды и послеродовой период. В этом случае этим людям нигде не мерещится патология, да и беременность не проходит, как диагноз: ее не лечат, просто объясняют особенности этого периода жизни и помогают излишне не волноваться.
На каждом приеме, в заранее назначенное время (чтобы беременной не сидеть и не ждать), они интересуются объективными признаками нормально протекающей беременности. Ничего из медикаментов, кроме фолиевой кислоты, железа, витамина К для младенца, прививки против гепатита В (если у матери были обнаружены антитела к этой болезни) мидвайф не назначают. Витамины назначаются только по показаниям, если женщина, например, не имеет возможности хорошо питаться, или сильно устает по объективным причинам. Многие покупают витамины сами, да они Акушерство и продаются не в аптеках, а в отделах для здорового питания и, конечно, это отнюдь не синтетическая продукция.
Все субъективные и дополнительные показатели (УЗИ, КТГ, анализы на вирусные инфекции) берутся только при показаниях. Чтобы получить направление на эти дополнительные исследования, необходимо попасть к врачу. А к врачу мидвайф вас направит, только если вы действительно больны. Важно, что их учат именно этому – отличать норму от заболевания и тут же предпринимать меры. После консультации врача женщина может вернуться к мидвайф, если врач считает, что при данной ситуации беременность может протекать без осложнений. В противном Акушерство случае врач берет наблюдение в свои руки.
Надо понимать, что при этом к выкидышам там относятся вполне спокойно. У них нет задачи сохранить беременность любой ценой. По исследованиям большинство выкидышей связано с несосотоятельностью со стороны ребенка. Поэтому сохранять беременность неестественными методами (гормонами, например) считается неправильным, так как речь идет не только о праве матери на здорового ребенка, но и о репродуктивном здоровье последующего поколения в целом. Тем более, что сейчас мидвайф очень пристально следят за исследованиями доказательной медицины в области акушерства и беременности. Нидерландские акушеры занимают одно из ведущих мест в International Confederation of Midwives (ICM). Один из преподавателей акушерского училища сказал так: «Наша задача сегодня – подвести научную базу под все наши действия и утверждения. Мы не только прислушиваемся к международным исследованиям, но и сами в них участвуем. Мы не делаем чего-либо, не изучив процесса, только потому, что так делали всегда. Мы проводим исследования и доказываем эффективность наших действий».
Так вот исследования показали, что реально те препараты, которые у нас используют для каждой беременной (дюфастон, дексаметазон, и т.д.), не оказывают ожидаемого влияния на исход беременности, зато дают массу осложнений. Да и угроза выкидыша – серьезный диагноз, который включает в себя не просто повышенный тонус, как у нас, а ритмичные схватки и кровяные выделения. Эта ситуация, конечно же, требует лечения. Но методами, отличными от наших, хотя это уже и входит в компетенцию врачей. Повышенный же тонус там привлекает пристальное внимание мидвайф к диете, образу жизни беременной и режиму. Ее рекомендации, как правило, дальше этого не заходят Акушерство. Все основано на естественности процесса.
Что включает в себя наблюдение за беременностью? Если не вдаваться в подробности, то это измерение следующих показателей.
Вес до сих пор измеряют, но мидвайф признаются, что давно не обращают внимания на этот показатель. Скорее всего, это больше интересует самих женщин.
Вот давление беременной, сердцебиение ребеночка и размеры матки интересуют их куда больше. На эти данные они привыкли опираться, как на Акушерство истинно объективные показатели.
Ультразвук же рассматривают, как дополнительный метод исследования при нормально протекающей беременности делают его один раз, а при показаниях больше. Ни одна мидвайф не будет рекомендовать делать УЗИ ради любопытства. Одного раза, как считается у них, вполне достаточно. Вся загвоздка в том, что современные женщины сами требуют возможности смотреть на ребеночка как можно чаще. И акушерки многие часы проводят в том, чтобы разубедить их в этом.
Анализы на кровь и мочу берут всего два раза – при постановке на учет и при достижении 27 недель беременности.
Кровь на группу и резус, ВИЧ, гепатит, краснуху и RV берут один раз. АкушерствоНа вирусы кровь не проверяют вовсе, мазки не берут никогда. Там даже кресла нет в этой «консультации». Если есть жалобы, мазки возьмет врач на консультации, если нет – мазки могут за всю беременность так и не взять. Нашего понятия о стерильности там нет вовсе. В общем, отношение, как к обычному естественному процессу – чисто, но не стерильно.
В этой небольшой, по сравнению с нашими, но гораздо более информативной карте содержаться еще и следующие данные:
Все эти данные обычно уже известны. Т.е. мидвайф это не проверяют, а берут готовые анализы. Так как диспансеризация населения там проводится постоянно и женщины, как правило, о своем здоровье уже знают. На рак у них проверяют с 30 лет каждые 5 лет. Это заболевание сильно помолодело в этой стране. Там очень много женщин, болеющих раком.
Так же в карте содержаться данные о наследственности:
Как видим, карта получается вполне содержательная. Чего здесь нет, так это размеров таза. В Голландии считается, что в любом случае мать и дитя обязательно подойдут друг другу по размеру, а тогда зачем лишняя информация?
Училище, которое я посетила, немного моложе, чем закон о медицинской принадлежности фелоскундиге – ему всего 90 лет. Находится оно в Маасштрихте – областном центре с населением порядка 140 тыс. человек плюс население прилегающих районов. Только что его перевели в новое здание, которое расположено рядом с областной клиникой и медицинским университетом. На каждом курсе учится 60 человек. Всего в Нидерландах 4 таких училища.
Учатся на мидвайф 4 года. Весь первый курс студенты получают академичекие знания об анатомии, физиологии вместе со студентами мед. университета. Понятно, что это очень высокий уровень. Начиная со второго курса все студенты участвуют не только в госпитальных родах, но и ассистируют в домашних. Поэтому по окончании училища они являются уже опытными и полностью самостоятельными сертифицированными мидвайф.
Поговаривают и о повышении статуса этой профессии. Скоро уже можно будет защищать диссертации и получать ученые степени в области домашних родов. Но уже сейчас эта специальность не просто недоученный врач, как в нашей стране акушерка, а полноценный специалист, который может иметь степень магистра и даже преподавать в училище.
В распоряжении училища есть шикарная библиотека она находится здесь же – рядом с госпиталем и университетом. Сравнить ее размах можно только с каким-нибудь солидным аэропортом, например, в Дюссельдорфе. Обидно, но наша новая университетская библиотека в Москве выглядит настолько куцо по сравнению с этой, что на глаза наворачиваются слезы, так как достоинство будущих специалистов закладывается именно во время обучения. В этой библиотеке бесплатный интернет в распоряжении каждого студента, а значит и возможность работы за персональным компьютером доступна так же легко. Оснащенность книгами, муляжами и наглядными пособиями очень солидная. Причем, учитывая, что каждый голландец знает с рождения почти 5 языков, то доступ к информации самый громадный. Там представлены книги со всего мира на английском, немецком, французском и голландском языках. Преподаватели училища признаются, что самая интересная информация – англоязычная, так как там давно начались серьезные фундаментальные исследования в области естественных родов. Англия сегодня действительно лидирует в этом вопросе.
В здании самого училища студенты проводят не более 20% учебного времени.
Там на великолепных муляжах они учатся основным акушерским манипуляциям. Интересна так же практика обучения акушерским приемам беременных. В кабинете, куда приходят беременные на очередной прием, стоит видеокамера и полупрозрачное стекло. Их используют только с разрешения женщины. Студенткам после приема показывают все их ошибки в реальном времени. Так же могут проходить и зачеты. Думаю, для нашей страны это еще недостижимая роскошь по морально-этическим соображениям.
Все до ниточки в училище пронизано уважением не только к специальности, которую здесь получают студенты, но и к их здоровью, к их времени и, в конце концов, к их человеческому достоинству. Все от возможности поесть, до возможности быстро размножить или откопировать необходимую информацию. Все просто, доступно и легко. Таким образом, достигается очень высокий КПД обучающего процесса.
Преподавателями работают врачи высочайшей категории, но, предметы, касающиеся непосредственно этой специальности, ведут мидвайф. Сами врачи признают их большую осведомленность в навыках и знаниях относящихся к естественному процессу. Так было не всегда. Это изменение последнего времени. И это свидетельствует о повышении престижности этой специальности.
Не могу удержаться, чтобы не сказать несколько слов об этом великолепном госпитале. Это огромная областная клиника. С неимоверно большими парковками, громадными холлами с зимними садами, лифтами, как в нашем подземном торговом центре на Манежной площади, и очень продуманной системой ориентации. Несмотря на то, что в подобном заведении мы были впервые, мы легко нашли то, что нам было необходимо, даже при полном непонимании голландского языка. Очень отрадно, что весь этот светоч науки является основной практической базой для студентов медицинского университета, здание которого расположено непосредственно на территории госпиталя. Начиная со второго курса, студенты основную часть своего учебного времени проводят за практическими занятиями. Понятно, что к концу учебы знания у них абсолютно земного происхождения, подкрепленные опытом и практическими навыками, которые они переняли у своих учителей, как некое рукоделие, оказывая реальную помощь больным.
Есть здесь и акушерское отделение. Оно единственное на всю округу. Для подобного города отделение очень небольшое, если мерить нашими мерками. Но поскольку все-таки 60% населения рожают дома, то больше им и не надо. На все мои вопросы относительно альтернатив этому госпиталю, люди отвечали с недоумением: а зачем? Этого вполне хватает. Частных роддомов нет – они не нужны, а у кого нет возможности или желания рожать дома, есть еще вариант – родовая гостиница. Это и правда гостиница – там нет даже дежурных медсестер и мидвайф.Вы можете снять там номер, жить столько времени, сколько посчитаете нужным, родить там, вызвав фелоскундиге, и провести там послеродовой период. Даже прием по поводу рождения вы можете устроить в этой гостинице, чтобы потом дома не напрягаться готовкой и уборкой. Короче, разница между родами дома и в родовой гостинице заключается только в том, что стены неродные, а помощь медицинская - абсолютно та же.
Но вернемся к акушерскому отделению. Оно просто крошечное. Мы насчитали там 2 палаты с телевизором - для ожидания. Те пары, которые приехали чуть раньше, чем принято, могут некоторое время просидеть в этих палатах. Дальше по коридору расположены 2 палаты с усиленным оснащением, где доктора принимают патологические роды. Как правило, этих женщин и наблюдали врачи с самого начала. В основном это женщины с хроническими заболеваниями: сахарный диабет, гипотериоз, сердечно-сосудистые заболевания, и, к сожалению, раковые больные. В Нидерландах эта болезнь очень молода. Заметьте, что речь не идет об однозначном кесаревом сечении. Всем этим людям будет предоставлена возможность родить естественным путем. Кесарево сечение в этом отделении не делают, это относится к совершенно другому разряду, и проводится не только другими врачами, но и в иных стенах. Наконец, 2 палаты для стандартных родов, где женщине помогают в родах мидвайф, госпитальная акушерка и могут присутствовать родственники. Врач выносит свой вердикт по ведению родов и, если в нем нет надобности, выходит из палаты. Чем меньше незнакомых людей, тем легче роженице. В этих палатах рожают женщины, которые изначально не хотели рожать дома, но не относились к категории больных. В основном это иностранцы, для которых роды дома – диковинка. Сюда же привозят женщин, если в родах дома что-то не задалось. Например – в течение часа потуг малыш не продвинулся ни на сантиметр.
Все-таки надо сказать и об этих палатах. По сравнению с нашими роддомами - это светлое будущее, если учесть, что мы находимся в каменном веке.
Самое главное - отношение к человеку! Это сквозит во всем! Начиная от общения с людьми, и заканчивая оформлением родовой палаты. Там можно испытать ощущение, что ты находишься в хорошо обставленной кухне совмещенной со спальней, где и стоит кровать. Белая мебель, напоминающая кухонный гарнитур, две раковины. Выдают принадлежность к родам только весы и «лучистое тепло» - лампа, под которую кладут младенца, что бы согреть его. афчиках находятся шапочки, пеленки, памперсы, одежка. Все кристально чистое, снежно белое. Это используется только в госпитале и домой не отдается.
Большинство инструментов одноразовые - и специальные спицы для прокола пузыря и замечательные отсосы для слизи, и вакуумные экстракторы, даже лотки для инструментов из папье-маше. Ничего на виду не валяется! Не стоит, как у нас, на "стерильном" столике, покрытом "стерильными" пеленками. Ведь от одного взгляда на них становится страшно. Шьют «викрилом», корнцанги и ножницы только промывают, а в госпитале централизованно стерилизуют. Чтобы быстро сделать укол, стоит специальный рулон, от которого, как и от рулона с туалетной бумагой, сразу можно оторвать размеченные квадратиками кусочки уже смоченной спиртом ватной ленты. Короче, все удобно. В этой палате находится дверь, которая ведет в маленькую комнату. Там-то и находятся все аппараты, вызывающие шок у непривычных людей, типа кислорода, инкубатора для малыша и т.д. Душ в коридоре, туалет тоже. С нашей точки зрения – неудобно. Но если учесть, что женщину сюда привозят в потугах, а через 2 часа после родов уже увозят обратно домой, то начинаешь понимать, что в душе и туалете просто нет надобности.
Но вернемся к фелоскундиге. Ее вызывают через госпиталь, как только женщина почувствовала роды. Получает она эту информацию через пейджер и прямой связи с клиентами у них никогда не бывает. Приезжает на роды, смотрит на состояние женщины и принимает решение о дальнейших своих действиях. Надо сказать, что в одной консультации дежурят сразу от трех до пяти акушерок. Поэтому кто-нибудь обязательно окажется свободным и накладки не будет. Но есть исключения – всеобщие праздники. Если вы будете рожать в праздник, т.е. выходной – то повезут вас, как миленькую в госпиталь к дежурной бригаде, так как выходной у акушерки тоже может быть запланирован.
Надо заметить, что время прибытия акушерки составляет от 15 до 20 минут максимум. В эту же норму укладывается и скорая помощь. Это возможно, поскольку каждая акушерка обслуживает свой район. По норме одна мидвайф наблюдает 100 женщин в год. Не так давно эта цифра равнялась 120. Но это она только наблюдает. У кого-то случился выкидыш, кто-то пошел рожать в роддом и т.д. В среднем сейчас в Нидерландах мидвайф принимает порядка 60 родов в год.
Раскладка у акушерок самая простая, поскольку они не пользуются никакими другими средствами, кроме официально предусмотренных. Никакой ароматерапии, гомеопатии, акупунктуры они не используют, если только не получили дополнительного образования и разрешения. Поэтому стандартная «амбушка», набор для зашивания с «ксилокаином» в качестве обезболивающего, окситоцин, весы для ребенка, кислород и доплер - вот и все их хитрости.
Любая активность в родах проявляется только с разрешения женщины. Регулярно фиксируется сердцебиение и раскрытие в определенные часы. Но у них нет ограничений по времени. Если есть прогресс и женщина согласна терпеть, она может рожать, сколько хочет. Если возникают сложности, они едут в роддом. Там мидвайф все время вместе с роженицей, но роды не принимает, а только оказывает моральную поддержку. Роды принимает роддомовская акушерка. Если женщина наблюдалась в госпитале у врача, она все равно начинает рожать с мидвайф. Они считают, что каждой женщине надо дать шанс родить самой. Если женщине показаны роды в роддоме, то первородящую она везет в роддом на 7 см, а второродящую на 5 см раскрытия. Акушерка находится там вместе с женщиной и после родов через 2 часа они вместе – роженица и фелоскундиге едут домой.
Фелоскундиге признаются, что роды в воду у них редкость – бассейн на прокат стоит дорого, а в ванной женщины рожать не хотят, не представляют, как можно там поместиться, чтобы было удобно. Но желание клиента – закон. Хочешь в ванне – иди в ванну. Главное не забыть вовремя снять все на камеру.
К обезболиванию здесь абсолютно бюрократический подход. Если женщина в родах попросила обезболивающее, ей начинают читать лекцию обо всех отрицательных последствиях. Если ее это не впечатляет, то заполняется специальная бумага, что она обо всем предупреждена, но на все согласна. Если она эту бумагу подписывает, то вызывают скорую и везут в роддом. Там доктор может заново начать процедуру. На вопрос многие ли получают обезболивающее, мидвайф отвечает, что все зависит от скорости родов. Иногда после прочтения лекции женщина уже и родить успевает. А из достигших конца процедуры – в основном первородящие. Но это очень небольшой процент. Обезболивающее делается и при оперативном вмешательстве – щипцах, например. Там к этому очень просто относятся. Используют в основном pethedine. Эпидуралка – самая крайняя мера.
С плацентами сейчас не делают ничего. Их просто закапывают. Раньше из роддома их отправляли в косметические фирмы, но на сегодняшний день – это запрещено. Дома они закапывают ее и сажают на этом месте дерево. Доктора для ребенка вызывают, только если есть проблемы, которые, как признаются акушерки, бывают крайне редко. Короче, фелоскундиге может полностью провести сама беременность, принять роды и наблюдать женщину и ребенка в послеродовой период.
Повторюсь еще раз, что послеродовых палат у них нет. После родов, через 2 часа, женщину увозят на «амбулансе» в лежачем положении. Сопровождает ее та же фелоскундиге. 2 часа женщина остается в клинике на предмет наблюдения за имеющими шанс возникнуть ранними послеродовыми кровотечениями. Зашивают разрывы те, у кого есть свободное время. Это может быть и госпитальная сестра, и фелоскундиге. При сравнении анализов крови у ребенка и у матери при необходимости женщине с отрицательным резусом делают необходимую инъекцию.
А что же ребенок? По поводу ребенка все совсем просто. Детский врач не появляется, если его не вызывают. Все та же фелоскундиге осматривает его сама. Прививки от гепатита он получает только в том случае, если у матери были обнаружены антитела во время беременности. Если нет – то об этом и речи не ведется. При вопросе о БЦЖ наша сопровождающая чуть не поперхнулась. Она сказала, что этой вакцины они не держат в роддоме в принципе, а если только на пороге кто-то скажет это слово, то роддом закроют и разрушат до основания, на пути выжигая все каленым железом.
Что интересно для нас, так это то, что пуповина перерезается, а потом о ней вообще забывают. Не обрабатывают ничем. На вопрос, что они делают, если пупок завоняется, они с растерянностью сказали, что в этом случае можно покапать в него спиртом.
Если роды проходили дома, то так же, как и в госпитале, через 2 часа после родов мидвайф, предварительно все зафиксировав, уезжает от роженицы. Она еще навестит ее раза три – четыре по надобности. Но это не значит, что женщина остается одна. На следующий день к ней приезжает сестра патронажной службы. В ее обязанности входит уборка в доме, стирка пеленок, готовка еды для роженицы, необходимые покупки и, конечно же, наблюдение за роженицей и ребенком. Она много времени уделяет на построение графиков температуры мамы и ребеночка, динамики веса новорожденного и т.д. Вообще писанины у них достаточно.
Учатся на патронажную сестру 3 месяца. Не многие женщины могут себе позволить такую работу, так как это единственная работа, на которую не распространяется правило уменьшения ставки. Многие, имеющие детей, работают на 0.5 ставки, 0.25 ставки и т.д. Но здесь ты должен оттрубить полный рабочий день – 8 часов, если только сами клиенты не разрешили тебе уйти. Поэтому этот вид деятельности в основном для незамужних и бездетных. Получают они достаточно, во всяком случае, наша сестра говорила о вакансии (каникулах), проведенных в ЮАР. Для клиента эта услуга оплачивается государством.
Радостная традиция в Нидерландах – улыбка и поздравления для беременной женщины. Дети там - всегда счастье. Счастье простое, домашнее, связанное только с приятными хлопотами. Никто не ищет лучшего врача и лучшего роддома. Каждый знает, что никто вместо него не родит.
Каждая Акушерство беременная получает стандартный набор для родов в красивом ящичке в форме голландского домика. Там лежит куча стерильных марлевых(!) прокладок, марлевые салфетки, одноразовые пеленки, зажим для пуповины, игрушка и одеяльце для детеныша.
В открытке, сопровождающей это добро, указаны телефоны госпиталя, куда звонят при начале схваток, типографии (чтобы отпечатать открытки с оповещением о Акушерство рождении младенца, а так же роста, веса и имени - данных, интересных для родственников и друзей) и фирмы, где можно на прокат взять, или купить аиста.
Поздравляют перед домом, где родился малыш. Акушерство Эта традиция привела меня в восторг больше всего остального. Большой деревянный аист, воткнутый в землю перед домом, заставлял всех свернуть со своего пути в маленький магазинчик. Там каждый покупал какую-либо безделушку, открытку и бережно клал под дверь. Акушерство К концу дня собиралась целая гора подарков, а все поверхности мебели были уставлены поздравительными открытками.
Гости, которых хозяева приглашали домой, получали на угощенье специальные, похожие на сладкие сухарики, круглые кексы. Их смазывают маслом и посыпают анисовой крошкой. Конечно же, розовой, если родилась девочка, и голубой, если родился мальчик.
190 лет назад правительство Голландии вынесло решение, по которому люди, занятые этой деятельностью должны были получить медицинское образование и пройти обязательные экзамены на профпригодность. Выражаясь по-современному, получить сертификат на право оказывать подобные услуги. С тех пор существуют медицинские училища, в которых готовят фелоскундиге, или мидвайффелоскундиге, или мидвайф - по-английски – это слово нам больше знакомо. И вся Акушерство система родовспоможения в Нидерландах до сих пор построена на этом странно звучащем для нашего уха слове.
Фелоскундиге – центральная фигура в вопросах продолжения рода во всей этой небольшой стране. Это специалисты по нормально протекающему процессу. Изначально в Нидерландах считается, что процесс беременности и родов в лечении не нуждается. Поэтому здоровую беременность они полностью ведут сами, не привлекая врачей. Очень важно, что в компетенцию фелоскундиге входит только здоровая беременность, роды и послеродовой период. В этом случае этим людям нигде не мерещится патология, да и беременность не проходит, как диагноз: ее не лечат, просто объясняют особенности этого периода жизни и помогают излишне не волноваться.
На каждом приеме, в заранее назначенное время (чтобы беременной не сидеть и не ждать), они интересуются объективными признаками нормально протекающей беременности. Ничего из медикаментов, кроме фолиевой кислоты, железа, витамина К для младенца, прививки против гепатита В (если у матери были обнаружены антитела к этой болезни) мидвайф не назначают. Витамины назначаются только по показаниям, если женщина, например, не имеет возможности хорошо питаться, или сильно устает по объективным причинам. Многие покупают витамины сами, да они Акушерство и продаются не в аптеках, а в отделах для здорового питания и, конечно, это отнюдь не синтетическая продукция.
Все субъективные и дополнительные показатели (УЗИ, КТГ, анализы на вирусные инфекции) берутся только при показаниях. Чтобы получить направление на эти дополнительные исследования, необходимо попасть к врачу. А к врачу мидвайф вас направит, только если вы действительно больны. Важно, что их учат именно этому – отличать норму от заболевания и тут же предпринимать меры. После консультации врача женщина может вернуться к мидвайф, если врач считает, что при данной ситуации беременность может протекать без осложнений. В противном Акушерство случае врач берет наблюдение в свои руки.
Надо понимать, что при этом к выкидышам там относятся вполне спокойно. У них нет задачи сохранить беременность любой ценой. По исследованиям большинство выкидышей связано с несосотоятельностью со стороны ребенка. Поэтому сохранять беременность неестественными методами (гормонами, например) считается неправильным, так как речь идет не только о праве матери на здорового ребенка, но и о репродуктивном здоровье последующего поколения в целом. Тем более, что сейчас мидвайф очень пристально следят за исследованиями доказательной медицины в области акушерства и беременности. Нидерландские акушеры занимают одно из ведущих мест в International Confederation of Midwives (ICM). Один из преподавателей акушерского училища сказал так: «Наша задача сегодня – подвести научную базу под все наши действия и утверждения. Мы не только прислушиваемся к международным исследованиям, но и сами в них участвуем. Мы не делаем чего-либо, не изучив процесса, только потому, что так делали всегда. Мы проводим исследования и доказываем эффективность наших действий».
Так вот исследования показали, что реально те препараты, которые у нас используют для каждой беременной (дюфастон, дексаметазон, и т.д.), не оказывают ожидаемого влияния на исход беременности, зато дают массу осложнений. Да и угроза выкидыша – серьезный диагноз, который включает в себя не просто повышенный тонус, как у нас, а ритмичные схватки и кровяные выделения. Эта ситуация, конечно же, требует лечения. Но методами, отличными от наших, хотя это уже и входит в компетенцию врачей. Повышенный же тонус там привлекает пристальное внимание мидвайф к диете, образу жизни беременной и режиму. Ее рекомендации, как правило, дальше этого не заходят Акушерство. Все основано на естественности процесса.
Ведение беременности.
Что включает в себя наблюдение за беременностью? Если не вдаваться в подробности, то это измерение следующих показателей.
Вес до сих пор измеряют, но мидвайф признаются, что давно не обращают внимания на этот показатель. Скорее всего, это больше интересует самих женщин.
Вот давление беременной, сердцебиение ребеночка и размеры матки интересуют их куда больше. На эти данные они привыкли опираться, как на Акушерство истинно объективные показатели.
Ультразвук же рассматривают, как дополнительный метод исследования при нормально протекающей беременности делают его один раз, а при показаниях больше. Ни одна мидвайф не будет рекомендовать делать УЗИ ради любопытства. Одного раза, как считается у них, вполне достаточно. Вся загвоздка в том, что современные женщины сами требуют возможности смотреть на ребеночка как можно чаще. И акушерки многие часы проводят в том, чтобы разубедить их в этом.
Анализы на кровь и мочу берут всего два раза – при постановке на учет и при достижении 27 недель беременности.
Кровь на группу и резус, ВИЧ, гепатит, краснуху и RV берут один раз. АкушерствоНа вирусы кровь не проверяют вовсе, мазки не берут никогда. Там даже кресла нет в этой «консультации». Если есть жалобы, мазки возьмет врач на консультации, если нет – мазки могут за всю беременность так и не взять. Нашего понятия о стерильности там нет вовсе. В общем, отношение, как к обычному естественному процессу – чисто, но не стерильно.
В этой небольшой, по сравнению с нашими, но гораздо более информативной карте содержаться еще и следующие данные:
- медикаменты, (которые женщина принимает постоянно);
- перенесенные заболевания,
- хронические заболевания,
- перенесенные операции,
- реакция на наркоз,
- аллергии,
- переливания крови,
- тромбозы и варикозная болезнь,
- циститы,
- инфекции,
- курение,
- алкоголизм,
- наркотики,
- использование витаминов,
- психические заболевания,
- цитология раковых опухолей.
Все эти данные обычно уже известны. Т.е. мидвайф это не проверяют, а берут готовые анализы. Так как диспансеризация населения там проводится постоянно и женщины, как правило, о своем здоровье уже знают. На рак у них проверяют с 30 лет каждые 5 лет. Это заболевание сильно помолодело в этой стране. Там очень много женщин, болеющих раком.
Так же в карте содержаться данные о наследственности:
- Диабет у членов семьи со стороны матери,
- гипертония с обоих сторон,
- двойнята,
- врожденные заболевания,
- выкидыши,
- роды,
- партнеры.
Как видим, карта получается вполне содержательная. Чего здесь нет, так это размеров таза. В Голландии считается, что в любом случае мать и дитя обязательно подойдут друг другу по размеру, а тогда зачем лишняя информация?
Училище фелоскундиге.
Училище, которое я посетила, немного моложе, чем закон о медицинской принадлежности фелоскундиге – ему всего 90 лет. Находится оно в Маасштрихте – областном центре с населением порядка 140 тыс. человек плюс население прилегающих районов. Только что его перевели в новое здание, которое расположено рядом с областной клиникой и медицинским университетом. На каждом курсе учится 60 человек. Всего в Нидерландах 4 таких училища.
Учатся на мидвайф 4 года. Весь первый курс студенты получают академичекие знания об анатомии, физиологии вместе со студентами мед. университета. Понятно, что это очень высокий уровень. Начиная со второго курса все студенты участвуют не только в госпитальных родах, но и ассистируют в домашних. Поэтому по окончании училища они являются уже опытными и полностью самостоятельными сертифицированными мидвайф.
Поговаривают и о повышении статуса этой профессии. Скоро уже можно будет защищать диссертации и получать ученые степени в области домашних родов. Но уже сейчас эта специальность не просто недоученный врач, как в нашей стране акушерка, а полноценный специалист, который может иметь степень магистра и даже преподавать в училище.
В распоряжении училища есть шикарная библиотека она находится здесь же – рядом с госпиталем и университетом. Сравнить ее размах можно только с каким-нибудь солидным аэропортом, например, в Дюссельдорфе. Обидно, но наша новая университетская библиотека в Москве выглядит настолько куцо по сравнению с этой, что на глаза наворачиваются слезы, так как достоинство будущих специалистов закладывается именно во время обучения. В этой библиотеке бесплатный интернет в распоряжении каждого студента, а значит и возможность работы за персональным компьютером доступна так же легко. Оснащенность книгами, муляжами и наглядными пособиями очень солидная. Причем, учитывая, что каждый голландец знает с рождения почти 5 языков, то доступ к информации самый громадный. Там представлены книги со всего мира на английском, немецком, французском и голландском языках. Преподаватели училища признаются, что самая интересная информация – англоязычная, так как там давно начались серьезные фундаментальные исследования в области естественных родов. Англия сегодня действительно лидирует в этом вопросе.
В здании самого училища студенты проводят не более 20% учебного времени.
Там на великолепных муляжах они учатся основным акушерским манипуляциям. Интересна так же практика обучения акушерским приемам беременных. В кабинете, куда приходят беременные на очередной прием, стоит видеокамера и полупрозрачное стекло. Их используют только с разрешения женщины. Студенткам после приема показывают все их ошибки в реальном времени. Так же могут проходить и зачеты. Думаю, для нашей страны это еще недостижимая роскошь по морально-этическим соображениям.
Все до ниточки в училище пронизано уважением не только к специальности, которую здесь получают студенты, но и к их здоровью, к их времени и, в конце концов, к их человеческому достоинству. Все от возможности поесть, до возможности быстро размножить или откопировать необходимую информацию. Все просто, доступно и легко. Таким образом, достигается очень высокий КПД обучающего процесса.
Преподавателями работают врачи высочайшей категории, но, предметы, касающиеся непосредственно этой специальности, ведут мидвайф. Сами врачи признают их большую осведомленность в навыках и знаниях относящихся к естественному процессу. Так было не всегда. Это изменение последнего времени. И это свидетельствует о повышении престижности этой специальности.
Акушерское отделение в клинике.
Не могу удержаться, чтобы не сказать несколько слов об этом великолепном госпитале. Это огромная областная клиника. С неимоверно большими парковками, громадными холлами с зимними садами, лифтами, как в нашем подземном торговом центре на Манежной площади, и очень продуманной системой ориентации. Несмотря на то, что в подобном заведении мы были впервые, мы легко нашли то, что нам было необходимо, даже при полном непонимании голландского языка. Очень отрадно, что весь этот светоч науки является основной практической базой для студентов медицинского университета, здание которого расположено непосредственно на территории госпиталя. Начиная со второго курса, студенты основную часть своего учебного времени проводят за практическими занятиями. Понятно, что к концу учебы знания у них абсолютно земного происхождения, подкрепленные опытом и практическими навыками, которые они переняли у своих учителей, как некое рукоделие, оказывая реальную помощь больным.
Есть здесь и акушерское отделение. Оно единственное на всю округу. Для подобного города отделение очень небольшое, если мерить нашими мерками. Но поскольку все-таки 60% населения рожают дома, то больше им и не надо. На все мои вопросы относительно альтернатив этому госпиталю, люди отвечали с недоумением: а зачем? Этого вполне хватает. Частных роддомов нет – они не нужны, а у кого нет возможности или желания рожать дома, есть еще вариант – родовая гостиница. Это и правда гостиница – там нет даже дежурных медсестер и мидвайф.Вы можете снять там номер, жить столько времени, сколько посчитаете нужным, родить там, вызвав фелоскундиге, и провести там послеродовой период. Даже прием по поводу рождения вы можете устроить в этой гостинице, чтобы потом дома не напрягаться готовкой и уборкой. Короче, разница между родами дома и в родовой гостинице заключается только в том, что стены неродные, а помощь медицинская - абсолютно та же.
Но вернемся к акушерскому отделению. Оно просто крошечное. Мы насчитали там 2 палаты с телевизором - для ожидания. Те пары, которые приехали чуть раньше, чем принято, могут некоторое время просидеть в этих палатах. Дальше по коридору расположены 2 палаты с усиленным оснащением, где доктора принимают патологические роды. Как правило, этих женщин и наблюдали врачи с самого начала. В основном это женщины с хроническими заболеваниями: сахарный диабет, гипотериоз, сердечно-сосудистые заболевания, и, к сожалению, раковые больные. В Нидерландах эта болезнь очень молода. Заметьте, что речь не идет об однозначном кесаревом сечении. Всем этим людям будет предоставлена возможность родить естественным путем. Кесарево сечение в этом отделении не делают, это относится к совершенно другому разряду, и проводится не только другими врачами, но и в иных стенах. Наконец, 2 палаты для стандартных родов, где женщине помогают в родах мидвайф, госпитальная акушерка и могут присутствовать родственники. Врач выносит свой вердикт по ведению родов и, если в нем нет надобности, выходит из палаты. Чем меньше незнакомых людей, тем легче роженице. В этих палатах рожают женщины, которые изначально не хотели рожать дома, но не относились к категории больных. В основном это иностранцы, для которых роды дома – диковинка. Сюда же привозят женщин, если в родах дома что-то не задалось. Например – в течение часа потуг малыш не продвинулся ни на сантиметр.
Палаты для родов.
Все-таки надо сказать и об этих палатах. По сравнению с нашими роддомами - это светлое будущее, если учесть, что мы находимся в каменном веке.
Самое главное - отношение к человеку! Это сквозит во всем! Начиная от общения с людьми, и заканчивая оформлением родовой палаты. Там можно испытать ощущение, что ты находишься в хорошо обставленной кухне совмещенной со спальней, где и стоит кровать. Белая мебель, напоминающая кухонный гарнитур, две раковины. Выдают принадлежность к родам только весы и «лучистое тепло» - лампа, под которую кладут младенца, что бы согреть его. афчиках находятся шапочки, пеленки, памперсы, одежка. Все кристально чистое, снежно белое. Это используется только в госпитале и домой не отдается.
Большинство инструментов одноразовые - и специальные спицы для прокола пузыря и замечательные отсосы для слизи, и вакуумные экстракторы, даже лотки для инструментов из папье-маше. Ничего на виду не валяется! Не стоит, как у нас, на "стерильном" столике, покрытом "стерильными" пеленками. Ведь от одного взгляда на них становится страшно. Шьют «викрилом», корнцанги и ножницы только промывают, а в госпитале централизованно стерилизуют. Чтобы быстро сделать укол, стоит специальный рулон, от которого, как и от рулона с туалетной бумагой, сразу можно оторвать размеченные квадратиками кусочки уже смоченной спиртом ватной ленты. Короче, все удобно. В этой палате находится дверь, которая ведет в маленькую комнату. Там-то и находятся все аппараты, вызывающие шок у непривычных людей, типа кислорода, инкубатора для малыша и т.д. Душ в коридоре, туалет тоже. С нашей точки зрения – неудобно. Но если учесть, что женщину сюда привозят в потугах, а через 2 часа после родов уже увозят обратно домой, то начинаешь понимать, что в душе и туалете просто нет надобности.
Как проходят роды?
Но вернемся к фелоскундиге. Ее вызывают через госпиталь, как только женщина почувствовала роды. Получает она эту информацию через пейджер и прямой связи с клиентами у них никогда не бывает. Приезжает на роды, смотрит на состояние женщины и принимает решение о дальнейших своих действиях. Надо сказать, что в одной консультации дежурят сразу от трех до пяти акушерок. Поэтому кто-нибудь обязательно окажется свободным и накладки не будет. Но есть исключения – всеобщие праздники. Если вы будете рожать в праздник, т.е. выходной – то повезут вас, как миленькую в госпиталь к дежурной бригаде, так как выходной у акушерки тоже может быть запланирован.
Надо заметить, что время прибытия акушерки составляет от 15 до 20 минут максимум. В эту же норму укладывается и скорая помощь. Это возможно, поскольку каждая акушерка обслуживает свой район. По норме одна мидвайф наблюдает 100 женщин в год. Не так давно эта цифра равнялась 120. Но это она только наблюдает. У кого-то случился выкидыш, кто-то пошел рожать в роддом и т.д. В среднем сейчас в Нидерландах мидвайф принимает порядка 60 родов в год.
Раскладка у акушерок самая простая, поскольку они не пользуются никакими другими средствами, кроме официально предусмотренных. Никакой ароматерапии, гомеопатии, акупунктуры они не используют, если только не получили дополнительного образования и разрешения. Поэтому стандартная «амбушка», набор для зашивания с «ксилокаином» в качестве обезболивающего, окситоцин, весы для ребенка, кислород и доплер - вот и все их хитрости.
Любая активность в родах проявляется только с разрешения женщины. Регулярно фиксируется сердцебиение и раскрытие в определенные часы. Но у них нет ограничений по времени. Если есть прогресс и женщина согласна терпеть, она может рожать, сколько хочет. Если возникают сложности, они едут в роддом. Там мидвайф все время вместе с роженицей, но роды не принимает, а только оказывает моральную поддержку. Роды принимает роддомовская акушерка. Если женщина наблюдалась в госпитале у врача, она все равно начинает рожать с мидвайф. Они считают, что каждой женщине надо дать шанс родить самой. Если женщине показаны роды в роддоме, то первородящую она везет в роддом на 7 см, а второродящую на 5 см раскрытия. Акушерка находится там вместе с женщиной и после родов через 2 часа они вместе – роженица и фелоскундиге едут домой.
Фелоскундиге признаются, что роды в воду у них редкость – бассейн на прокат стоит дорого, а в ванной женщины рожать не хотят, не представляют, как можно там поместиться, чтобы было удобно. Но желание клиента – закон. Хочешь в ванне – иди в ванну. Главное не забыть вовремя снять все на камеру.
К обезболиванию здесь абсолютно бюрократический подход. Если женщина в родах попросила обезболивающее, ей начинают читать лекцию обо всех отрицательных последствиях. Если ее это не впечатляет, то заполняется специальная бумага, что она обо всем предупреждена, но на все согласна. Если она эту бумагу подписывает, то вызывают скорую и везут в роддом. Там доктор может заново начать процедуру. На вопрос многие ли получают обезболивающее, мидвайф отвечает, что все зависит от скорости родов. Иногда после прочтения лекции женщина уже и родить успевает. А из достигших конца процедуры – в основном первородящие. Но это очень небольшой процент. Обезболивающее делается и при оперативном вмешательстве – щипцах, например. Там к этому очень просто относятся. Используют в основном pethedine. Эпидуралка – самая крайняя мера.
С плацентами сейчас не делают ничего. Их просто закапывают. Раньше из роддома их отправляли в косметические фирмы, но на сегодняшний день – это запрещено. Дома они закапывают ее и сажают на этом месте дерево. Доктора для ребенка вызывают, только если есть проблемы, которые, как признаются акушерки, бывают крайне редко. Короче, фелоскундиге может полностью провести сама беременность, принять роды и наблюдать женщину и ребенка в послеродовой период.
После родов
Повторюсь еще раз, что послеродовых палат у них нет. После родов, через 2 часа, женщину увозят на «амбулансе» в лежачем положении. Сопровождает ее та же фелоскундиге. 2 часа женщина остается в клинике на предмет наблюдения за имеющими шанс возникнуть ранними послеродовыми кровотечениями. Зашивают разрывы те, у кого есть свободное время. Это может быть и госпитальная сестра, и фелоскундиге. При сравнении анализов крови у ребенка и у матери при необходимости женщине с отрицательным резусом делают необходимую инъекцию.
А что же ребенок? По поводу ребенка все совсем просто. Детский врач не появляется, если его не вызывают. Все та же фелоскундиге осматривает его сама. Прививки от гепатита он получает только в том случае, если у матери были обнаружены антитела во время беременности. Если нет – то об этом и речи не ведется. При вопросе о БЦЖ наша сопровождающая чуть не поперхнулась. Она сказала, что этой вакцины они не держат в роддоме в принципе, а если только на пороге кто-то скажет это слово, то роддом закроют и разрушат до основания, на пути выжигая все каленым железом.
Что интересно для нас, так это то, что пуповина перерезается, а потом о ней вообще забывают. Не обрабатывают ничем. На вопрос, что они делают, если пупок завоняется, они с растерянностью сказали, что в этом случае можно покапать в него спиртом.
Патронажная служба.
Если роды проходили дома, то так же, как и в госпитале, через 2 часа после родов мидвайф, предварительно все зафиксировав, уезжает от роженицы. Она еще навестит ее раза три – четыре по надобности. Но это не значит, что женщина остается одна. На следующий день к ней приезжает сестра патронажной службы. В ее обязанности входит уборка в доме, стирка пеленок, готовка еды для роженицы, необходимые покупки и, конечно же, наблюдение за роженицей и ребенком. Она много времени уделяет на построение графиков температуры мамы и ребеночка, динамики веса новорожденного и т.д. Вообще писанины у них достаточно.
Учатся на патронажную сестру 3 месяца. Не многие женщины могут себе позволить такую работу, так как это единственная работа, на которую не распространяется правило уменьшения ставки. Многие, имеющие детей, работают на 0.5 ставки, 0.25 ставки и т.д. Но здесь ты должен оттрубить полный рабочий день – 8 часов, если только сами клиенты не разрешили тебе уйти. Поэтому этот вид деятельности в основном для незамужних и бездетных. Получают они достаточно, во всяком случае, наша сестра говорила о вакансии (каникулах), проведенных в ЮАР. Для клиента эта услуга оплачивается государством.
Традиции.
Радостная традиция в Нидерландах – улыбка и поздравления для беременной женщины. Дети там - всегда счастье. Счастье простое, домашнее, связанное только с приятными хлопотами. Никто не ищет лучшего врача и лучшего роддома. Каждый знает, что никто вместо него не родит.
Каждая Акушерство беременная получает стандартный набор для родов в красивом ящичке в форме голландского домика. Там лежит куча стерильных марлевых(!) прокладок, марлевые салфетки, одноразовые пеленки, зажим для пуповины, игрушка и одеяльце для детеныша.
В открытке, сопровождающей это добро, указаны телефоны госпиталя, куда звонят при начале схваток, типографии (чтобы отпечатать открытки с оповещением о Акушерство рождении младенца, а так же роста, веса и имени - данных, интересных для родственников и друзей) и фирмы, где можно на прокат взять, или купить аиста.
Поздравляют перед домом, где родился малыш. Акушерство Эта традиция привела меня в восторг больше всего остального. Большой деревянный аист, воткнутый в землю перед домом, заставлял всех свернуть со своего пути в маленький магазинчик. Там каждый покупал какую-либо безделушку, открытку и бережно клал под дверь. Акушерство К концу дня собиралась целая гора подарков, а все поверхности мебели были уставлены поздравительными открытками.
Гости, которых хозяева приглашали домой, получали на угощенье специальные, похожие на сладкие сухарики, круглые кексы. Их смазывают маслом и посыпают анисовой крошкой. Конечно же, розовой, если родилась девочка, и голубой, если родился мальчик.